PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN DATA ANGGOTA PPNI KOMISARIAT RSCM

Nomor formulir. Ditulis berdasarkan kode wilayah dan no urut pendaftar.

            Contoh: ditulis A – 001 (kode wilayah  - no.urut pendaftar). Ditulis tangan.

Nomor Anggota diisi oleh PPNI Pusat setelah dilakukan pengumpulan data ke PPNI Pusat.

1.     Nama lengkap : penulisan dengan huruf Kapital. Boleh menggunakan spasi untuk pemenggalan. Tidak menggunakan titik (.) maupun koma (,). Singkatan nama tidak diperkenankan. Tanpa gelar.

2.     No. KTP : sesuai dengan NIK di KTP.

3.     Tempat Lahir : dituliskan Kabupaten atau Kota Madya tempat lahir sesuai Akta Kelahiran.

4.     Tanggal Lahir : dituliskan 2 digit tanggal (01 s.d. 31) ; dua digit bulan (01 s.d. 12) ; 4 digit tahun kelahiran sesuai dengan KTP.

5.     Jenis Kelamin : hanya diisi satu digit angka sesuai opsi ( 1 atau 2 ).

6.     Agama : hanya diisi satu digit angka sesuai opsi ( 1 s.d. 6 ).

7.     Status Perkawinan : hanya diisi satu digit angka sesuai opsi ( 1 s.d. 5 ).

8.     Alamat Rumah : diisi sesuai KTP. Boleh menggunakan spasi, titik (.), koma (,), garis (- , /), serta pemakaian angka. Sesuai petunjuk pada form.

9.     Alamat korespondensi :sesuai domisili sekarang. Jika sama dg KTP, boleh tidak diisi.

10.  Nomor Telepon : diisi dari kotak paling depan. Abaikan sisa kotak kosong jika ada.

Data identitas member SIMK :

Harus diisi email. Penggunaannya Silahkan menghubungi sekretaris atau ketua PPNI komisariat.

DATA IDENTITAS PROFESI

A.    Data Pendidikan

1.     Ijazah Terakhir : hanya diisi satu digit angka sesuai opsi ( 1 s.d. 6 ).

2.     Nomor Ijazah : diisi dari kotak/ kolom isian terdepan, abaikan jika ada kolom lebih. Untuk ijazah D3 ditulis nomor sebelah kanan atas ijazah.

3.     Tanggal Ijazah : dituliskan 2 digit tanggal (01 s.d. 31) ; dua digit bulan (01 s.d. 12) ; 4 digit tahun kelahiran sesuai dengan dikeluarkan atau ditandatanganinya Ijazah.

4.     Nama Institusi Pendidikan : diisi sesuai nama lembaga yang mengeluarkan Ijazah.

B.    Data Pekerjaan

1.     Apakah anda sudah bekerja : hanya diisi satu digit angka sesuai opsi ( 1 atau 2 ).

2.     Nama Tempat Bekerja : petunjuk pada form sudah jelas. Diusahakan tanpa singkatan.

Telepon kantor ditambah dengan nomer ekstension (siemen) ruangan.

3.     Status Kepegawaian : hanya diisi satu digit angka sesuai opsi ( 1 s.d. 3 ). Untuk opsi lain-lain dituliskan pula statusnya (misal : tenaga kontrak atau magang tidak tetap).

4.     Praktik dan SIP/STR : diisi sesuai dengan yang tertera pada SIP / STR dan SIPP.

C.    Data Koperasi dan Save Nurse (TIDAK WAJIB)

1.     hanya diisi satu digit angka sesuai opsi ( 1 atau 2 ). Koperasi yang dimaksud adalah koperasi di bawah naungan PPNI. Untuk informasi lebih lanjut pada sekretariat komisariat atau PPNI DKI.

2.     hanya diisi satu digit angka sesuai opsi ( 1 atau 2 ). Save Nurse adalah program PPNI Pusat, informasi informasi lebih lanjut pada sekretariat komisariat atau PPNI DKI.

D.    Data Pelatihan / Kursus

1.     Pelatihan diisi sesuai yang diikuti (dari tahun 2000). Petunjuk  pada form sudah jelas. Isilah mulai kolom terdepan dan abaikan sisa kolom yang tersedia.

2.     Keahlian : diisi berdasarkan kompetensi yang dimiliki.

-. Diisi oleh perawat lulusan luar negeri : petunjuk pengisian pada form sudah jelas. informasi lebih lanjut hubungi sekretariat komisariat atau PPNI DKI.

-. Biaya : diisi sesuai dengan bukti penyetoran.

-. Foto : berwarna, ukuran 4x6, latar belakang merah.

-. Tanda tangan : tulis nama lengkap (dapat disingkat, disesuaikan tempat yang tersedia) dan tanda tangan Asli sesuai dengan KTP. singkatan  Gelar ditulis di depan dan belakang nama.

Surat Tanda Bukti Registrasi Anggota PPNI

Nomer surat : diisi oleh petugas/ pengurus PPNI sesuai dengan nomor formulir

Tanda tangan : ditambah dengan tanda tangan atau paraf serta cap dari Pengurus PPNI atau petugas yang menerima formulir.

Pengumpulan formulir terakhir akhir bulan maret 2014.

klik DISINI untuk mendownload artikel ini